Перелом таранной кости какая степень тяжести

Раздел I.
К тяжелым относятся увечья (ранения, травмы, контузии), опасные для жизни или здоровья, способные вызвать умеренные или значительные нарушения функции поврежденного органа, системы:

проникающие ранения черепа, в том числе без повреждения мозга, открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, ушибы головного мозга как со сдавлением, так и без сдавления головного мозга, эпидуральные, субдуральные или субарахноидальные внутричерепные кровоизлияния; открытые и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга: переломы одного и более тел позвонков, вывихи, переломо-вывихи с повреждением или без повреждения спинного мозга;

перелом суставного отростка, перелом остистых, поперечных отростков, дужек трех и более позвонков, перелом крестца со смещением отломков;

ранения грудной клетки:

проникающие в плевральную полость, полость перикарда или клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов;

проникающие ранения живота с повреждением органов брюшной полости;

ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы и др.), тазовых органов; закрытые травмы органов грудной и (или) брюшной полости, органов забрюшинного пространства, тазовых органов;

ранения и (или) травмы наружных половых органов:

с разрывом уретры, белочной оболочки, венозных сплетений, кавернозных тел, яичка, повреждением крупных сосудов промежности; переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца;

разрывы крестцово-подвздошного и (или) лонного сочленения;

перелом вертлужной впадины; переломы крыльев подвздошных костей;

травматическая ампутация плеча, предплечья, бедра, голени на любом уровне;

частичная или полная травматическая ампутации кисти, стопы;

переломы длинных костей, в том числе внутрисуставные переломы эпифизов:

плеча, бедра, большеберцовой, обеих костей предплечья, обеих ключиц; осложненный перелом (открытый, оскольчатый, со смещением отломков на ширину кости и более) одной из костей предплечья, ключицы, шейки лопатки, надколенника;

множественные (три и более) переломы ребер;

двухсторонние и (или) двойные переломы ребер;

переломы грудины (кроме перелома мечевидного отростка);

вывихи, переломо-вывихи в крупных суставах конечностей: плечевом (кроме привычного вывиха плеча), локтевом, лучезапястном, тазобедренном, коленном, голеностопном, в суставах предплюсны (подтаранном, Шопара, Лисфранка); вывих надколенника, сопровождающийся переломом надколенника или мыщелка бедра;

вывих полулунной кости; проникающие ранения крупных суставов: плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного, голеностопного;

разрывы (отрывы) боковых и крестообразных связок коленного сустава с подвывихами, нестабильностью сустава 2 и 3 степени (раскрытие суставной щели на стороне повреждения или передне-заднее смещение большеберцовой кости более 5 мм по сравнению с неповрежденным суставом);

разрывы (отрывы) сухожилий вращающей манжеты плеча, двуглавой мышцы плеча, четырехглавой мышцы бедра, связки надколенника;

разрывы проксимального или дистального лучелоктевых сочленений, дистального межберцового синдесмоза с подвывихом в одноименных суставах;

разрыв ахиллова сухожилия; разрывы сухожилий глубоких сгибателей трех и более пальцев кисти;

размозжения кисти, стопы (повреждение нескольких различных тканей их образующих:

костной, мышечной, сухожилий, кровеносных сосудов, нервов), обширные дефекты мягких тканей кисти, стопы, требующие пластического замещения;

ранения и травмы кисти, повлекшие утрату:

первого, первого и второго, трех пальцев одной кисти на уровне пястно-фаланговых суставов, четырех пальцев одной кисти на уровне дистальных концов основных фаланг, первого пальца на уровне межфалангового сустава и второго-пятого пальцев на уровне дистальных концов средних фаланг;

переломы ладьевидной или полулунной кости, двух и более других костей запястья; переломы трех и более костей пясти;

ранения и травмы стопы с утратой трех и более пальцев одной стопы проксимальнее уровня плюснефаланговых суставов;

перелом пяточной и (или) таранной костей;

двух и более костей предплюсны, трех и более костей плюсны;

переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом стопы и (или) разрывом межберцового синдесмоза;

переломы двух лодыжек и заднего края большеберцовой кости ("3 х лодыжечный перелом");

повреждения крупных магистральных сосудов и нервных стволов: подключичной, подкрыльцовой, плечевой (до уровня ее деления на лучевую и локтевую), бедренной, подколенной, задней большеберцовой (до уровня верхней трети голени) артерий;

подключичной, подкрыльцовой, основной (до уровня нижней трети плеча) вены, глубокой вены бедра, подколенной вены;

плечевого сплетения, лучевого, локтевого, срединного, седалищного, большеберцового, малоберцового нервов на всем протяжении, трех и более ладонных или пальцевых нервов со значительным нарушением функции*; синдромы длительного или позиционного сдавления со значительным или умеренным нарушением функции*;

ранения и травмы мягких тканей, требующие пластического замещения или повлекшие развитие шока, анемии, эмболии или травматического токсикоза;

открытые и закрытые переломы костей лицевого скелета, кроме костей носа, со смещением отломков, образованием дефектов костной ткани;

осложненный (оскольчатый, двойной, со смещением отломков) перелом нижней челюсти, перелом суставного отростка;

изолированные, проникающие и непроникающие ранения и (или) травмы мягких тканей головы (лица), органов полости рта:

с образованием истинных (требующих пластического замещения) дефектов тканей;

удалением более 1/2 хрящевой части ушной раковины или хрящевой части носа с обезображиванием лица;

с повреждением поднижнечелюстной или околоушной слюнных желез и (или) их выводных протоков;

с частичной (более 1/4) или полной утратой языка и развитием выраженного косноязычия;

с повреждением магистральных кровеносных сосудов;

с анатомическим разрывом или полным стойким нарушением проводимости лицевого или подъязычного нервов;

ранения шеи с повреждением глотки, гортани, трахеи, пищевода, крупных сосудов, нервов;

закрытые переломы хрящей гортани, трахеи;

повреждения органа слуха, повлекшие понижение слуха до восприятия разговорной речи на одно ухо у ушной раковины и ниже, и (или) резко выраженные вестибулярные расстройства*;

прободное ранение, контузия глазного яблока с подвывихом хрусталика, гемофтальмом, отслойкой сетчатки, а также выраженным контузионным отеком сетчатки в макулярной зоне;

травмы глазницы, приводящие к диплопии или сдавлению зрительного нерва со снижением остроты зрения*;

повреждение слезного канальца, слезного мешка, слезно-носового канала, приведшие к неизлечимому слезотечению*;

ранения век с их разрывом (отрывом), повреждением слезоотводящих путей;

ожоги век и глазного яблока 3-4 степени;

термические, электротермические, химические ожоги 3-4 степени одной и более областей лица** и органов полости рта; поверхностные ожоги: термические – 2-3а степени, химические – 1-2 степени с площадью поражения более 10 процентов поверхности тела;

термические и электрические – 3б-4 степени, химические – 3-4 степени с площадью поражения более 15 кв.см поверхности тела;

ограниченные (5-15 кв. см) ожоги 3б 4 степени, локализующиеся в функционально активных областях;

ожоги, сопровождающиеся шоком или термическим поражением дыхательных путей любой степени тяжести; глубокие (3-4 степени) отморожения любой локализации с площадью поражения более 1 процента поверхности тела;

общее переохлаждение (замерзание) любой стадии (температура тела ниже 35С, угнетение дыхания, частота сердечных сокращений 52 и менее в минуту);

общее перегревание организма 4 степени (тепловой удар);

воздействия электрического тока, сопровождающиеся нарушением сознания, остановкой дыхания или нарушением сердечной деятельности; отравления и (или) ожоги внутренних органов химическими соединениями (концентрированными кислотами, едкими щелочами, компонентами ракетного топлива, угарным газом и др.) при умеренном или значительном нарушении функции; ранения, полученные медицинским персоналом при исполнении служебных обязанностей, повлекшие заражение ВИЧ-инфекцией или заболевание вирусным гепатитом; увечья, ранения, травмы, контузии, повлекшие прерывание беременности независимо от ее срока;

повреждения, обусловленные острым одномоментным воздействием поражающих факторов (барометрических, акустических, электромагнитных полей, оптических квантовых генераторов, лазеров, радиоволн, радиоактивного, ионизирующего излучения (местного или общего), микроорганизмов I, II групп патогенности, кессонная болезнь), которые привели к умеренным или значительным нарушениям функции*;

травматическая и (или) механическая асфиксия, укусы змей, ядовитых насекомых при развитии умеренного или значительного нарушения функции*;

клещевой энцефалит (энцефаломиелит); столбняк.

ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕГКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ (УВЕЧИЙ, РАНЕНИЙ, ТРАВМ, КОНТУЗИЙ)

Раздел II.
К легким относятся увечья (ранения, травмы, контузии), вызывающие незначительные анатомические и функциональные нарушения, приводящие к временной потере способности исполнять обязанности военной службы на срок не менее 7 суток:

закрытые травмы черепа с сотрясением головного мозга (подтвержденные обращением к врачу в первые 3 суток с момента получения травмы);

переломы одного-двух остистых и (или) поперечных отростков, дужек позвонков;

разрывы межостистых и надостистых связок;

перелом крестца без смещения отломков;

изолированные переломы костей таза без нарушения целости тазового кольца;

ключицы без смещения отломков, лучевой или локтевой кости (кроме шиловидного отростка), большого, малого вертелов бедренной кости, малоберцовой кости;

дырчатые, краевые внесуставные переломы длинных костей;

переломы 1-2 ребер;

переломы мечевидного отростка грудины;

неосложненные переломы надколенника, лопатки;

изолированные переломы костей запястья (кроме указанных в разделе I), одной, двух костей пясти;

переломы фаланг пальцев (кроме краевого перелома ногтевой фаланги);

переломы сесамовидных костей;

изолированные переломы костей предплюсны, одной, двух костей плюсны, фаланг пальцев стопы (кроме краевого перелома ногтевой фаланги);

перелом одной или обеих лодыжек без смещения отломков и подвывиха стопы;

неосложненные вывихи надколенника, ключицы, пальцев кисти, пальцев стопы;

разрывы боковых связок коленного сустава 1 степени (раскрытие суставной щели от 3 до 5 мм по сравнению с неповрежденным суставом);

разрывы связок грудинно-ключичного или акромиально-ключичного сочленений;

открытые, закрытые разрывы боковых связок голеностопного сустава 2-3 степени (раскрытие суставной щели более 5 мм на стороне повреждения по сравнению со здоровым суставом с отеком, обширным подкожным кровоизлиянием по наружной и тыльной поверхности стопы);

разрывы связок суставов пальцев кисти, пальцев стопы с подвывихом в суставе;

закрытые травмы крупных суставов с гемартрозом или синовитом без разрывов связочного аппарата;

повреждения менисков (кроме травматизации коленного сустава при застарелых повреждениях менисков, хронической нестабильности сустава);

острая травматическая отслойка хрящей крупных суставов с образованием внутрисуставных тел.

При выявлении после снятия острых явлений признаков разрыва крестообразных и наружных боковых связок с хронической нестабильностью 2-3 степени указанная травма относится к тяжелой; ранения и закрытые повреждения (кроме указанных в разделе I) нервных стволов, корешков периферических нервов, в том числе ладонных и пальцевых, при наличии незначительного нарушения функции*;

синдром длительного или позиционного сдавления с незначительным нарушением функции*;

ранения, травмы наружных половых органов без разрыва уретры, белочной оболочки, венозных сплетений, кавернозных тел, яичка;

ранения (в том числе огнестрельные) и (или) травмы мягких тканей с разрывом мышц и сухожилий (кроме указанных в разделе I), не сопровождающиеся ранением крупных магистральных сосудов, нервных стволов конечностей и не требующие пластических оперативных вмешательств;

ранения (в том числе огнестрельные) и травмы мягких тканей лица, органов полости рта, сопровождающиеся одиночными линейными, дырчатыми, краевыми переломами челюстей, альвеолярных отростков без нарушения анатомической непрерывности челюсти, переломами двух и более зубов, переломами костей носа, частичным отрывом (разрывом) крыла, хрящей носа, отрывами менее 1/2 хрящевой части ушной раковины, частичной (до 1/4) утратой языка;

непроникающие ранения (контузии) глазного яблока с временным расстройством его зрительных и двигательных функций, ранения век без нарушения целостности их свободного края и слезоотводящих путей;

ожоги век и глазного яблока 1-2 степени;

ожоги: термические – 2 степени, химические – 1-2 степени, одной и более областей лица**, органов полости рта; термические ожоги 1 степени с площадью поражения более 40 процентов поверхности тела;

2-3а степени (химические ожоги 1-2 степени) – 5-10 процентов поверхности тела; ожоги 3б 4 степени (химические ожоги 3 степени) – 5-15 кв. см, локализующиеся в функционально неактивных областях;

поверхностные отморожения 2 степени любой локализации не менее 1 процента поверхности тела;

травмы органа слуха с понижением слуха до восприятия разговорной речи на оба уха до 2 м*;

повреждения, обусловленные острым, одномоментным воздействием поражающих факторов (барометрических, акустических, электромагнитных полей, оптических квантовых генераторов, лазеров, радиоволн, радиоактивного, ионизирующего излучения местного или общего характера), которые привели к незначительному нарушению функции*;

травматическая и (или) механическая асфиксия, укусы змей, ядовитых насекомых при развитии незначительных нарушений функции*

* Состояние функции определяется комиссией по завершении основного курса лечения.

Примечание: При сочетанных (комбинированных) травмах степень определяется по наиболее тяжелому повреждению.

Пронационные повреждения.При этом механизме стопа пронируется (насильственно поворачивается кнаружи) и резко натягивается дельтовидная связка. В результате может оторваться внутренняя лодыжка – происходит поперечный перелом ее или эквивалент перелома – разрыв дельтовидной связки. Перелом внутренней лодыжки происходит либо на уровне суставной щели, либо ниже. После перелома внутренней лодыжки или разрыва дельтовидной связки при дальнейшем действии пронационного механизма блок таранной кости давит на наружную лодыжку, которая до определенного момента изгибается, а в дальнейшем в случае устойчивости межберцовой связки происходит косой перелом ее ниже синдесмоза. Если же межберцовое сочленение разрывается, перелом малоберцовой кости происходит в том месте, где повредилась межкостная мембрана.

К легким повреждениям относятся: отрывной перелом внутренней лодыжки или его эквивалент – разрыв дельтовидной связки без смещения блока таранной кости, так как этому препятствует направляющая поверхность неповрежденной малоберцовой кости.

К повреждениям средней степени тяжести относятся: отрывной перелом внутренней лодыжки или его эквивалент, а также косой перелом наружной лодыжки ниже дистального межберцового синдесмоза со смещением и подвывихом блока таранной кости кнаружи или без смещения.

Тяжелые повреждения включают в себя: отрывной перелом внутренней лодыжки или его эквивалент, разрыв дистального межберцового синлесмоза, косой перелом малоберцовой кости на различных уровнях выше разорванного синдесмоза с наличием подвывиха блока таранной кости кнаружи или без него. Вместо разрыва межберцовой связки может произойти отрывной перелом костной пластики большеберцовой или малоберцовой кости в области межберцового сочленения. Тяжесть повреждения в данной ситуации определяется состоянием межберцового сочленения.

Абдукционные повреждения.В этих случаях стопа насильственно поворачивается носком кнаружи по типу наружной ротации (абдукции), при этом напрягаются передние волокна дельтовидной связки, что может привести к ее разрыву или к отрывному перелому внутренней лодыжки со смещением ее кпереди. При дальнейшем действии насилия давление приходится на наружную лодыжку в переднезаднем направлении и происходит косой перелом ее во фронтальной плоскости. Поэтому фронтальная плоскость излома малоберцовой кости может располагаться на уровне суставной щели голеностопного сустава или выше межберцового сочленения. В зависимости от этого различают легкие, средней тяжести и тяжелые абдукционные повреждения. При легкой степени тяжести повреждается только наружная лодыжка или имеется разрыв внутренней боковой связки. Средняя степень характеризуется наличием двух повреждений – отрывного перелома внутренней лодыжки или его эквивалента и косого перелома наружной лодыжки на уровне суставной щели с подвывихом блока таранной кости или без него. При тяжелых повреждениях, наряду с отрывным переломом внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки, повреждается дистальный межберцовый синдесмоз и выше его ломается малоберцовая кость, создавая условия для отрывного перелома заднего бугорка большеберцовой кости.

В клинике приходится иметь дело чаще с комбинированными абдукционно-пронационными повреждениями.

Аддукционно-супинационные повреждения.При этом механизме может преобладать или компонент супинации, или компонент аддукции. В том или другом случае у наружной лодыжки действуют силы растяжения, а у внутренней – силы сжатия, происходит отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент(разрыв связки) и перелом внутренней лодыжки с косой плоскостью излома, приближающейся к вертикальной.

Изолированный отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент-разрыв наружной связки, относится к группе легких повреждений. При повреждениях средней степени тяжести наблюдается отрывной перелом наружной лодыжки в сочетании с косым переломом внутренней лодыжки и подвывихом блока таранной кости внутрь.

Тяжелые повреждения, когда при повреждениях с преобладанием компонента аддукции внутренняя лодыжка отламывается с частью заднего края большеберцовой кости, оторванная наружная лодыжка смещается кпереди.

Переломы свода голеностопного сустава. Они возникают при падении на стопу с высоты. В зависимости от положения стопы по отношению к голени наблюдаются различные переломы суставного конца большеберцовой кости. При падении на пятку удар приходится на переднюю часть суставной поверхности большеберцовой кости, при этом отламывается ее передний край. Если падение происходит на носок, то выкалывается задний край суставной поверхности большеберцовой кости. При падении на пронированную стопу откалывается наружный край суставной поверхности этой кости, а при падении на супинированную – внутренний край. При вывихах или подвывихах стопы кпереди или кзади наблюдаются переломы лодыжек или их эквиваленты.

Клиника и диагностика повреждений голеностопного сустава. Клиническая картина свежих повреждений голеностопного сустава зависит от механизма травмы, характера повреждения, возраста и конституции больного, а также от срока, прошедшего с момента травмы, характера и качества первой помощи и ряда других факторов. При различных видах повреждений голеностопного сустава наблюдается характерная клиническая картина. Больные жалуются на боли различной интенсивности и локализации, наличие соответствующей деформации и припухлости, нарушений опороспособности ноги.

При пронационно-абдукционных повреждениях I степени больные с изолированными переломами внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки жалуются на боли в области внутренней стороны голеностопного сустава и припухлость, невозможность наступить на ногу. При осмотре в этом месте определяется кровоизлияние и сглаженность контуров сустава. При ощупывании в области внутренней поверхности голеностопного сустава отмечается болезненность. В случае разрыва дельтовидной связки болезненности локализуется несколько ниже верхушки внутренней лодыжки и увеличивается при пронации и абдукции стопы.

Больные с переломом наружной лодыжки жалуются на боли в области наружной стороны голеностопного сустава, где при осмотре определяется припухлость и деформация, при пальпации – болезненность. При абдукционно-пронационных повреждениях средней степени тяжести больные жалуются на сильные боли в голеностопном суставе, локализующиеся с обеих сторон и по передней поверхности. Отмечается припухлость и изменение формы сустав; наличие гематомы с обеих сторон, вальгусная деформация стопы. При пальпации лодыжек определяется резкая болезненность, может быть крепитация и подвижность отломков.

У больных с тяжелыми повреждениями (III степень), при которых происходит отрывной перелом внутренней лодыжки или его эквивалент, разрыв дистального межберцового синдесмоза и выше его, косой перелом малоберцовой кости с наличием подвывиха блока таранной кости кнаружи или кзади или без подвывиха, наблюдаются интенсивные боли в суставе, которые локализуются со всех сторон. Они иррадиируют по всей голени и в коленный сустав. Быстро развиваются отек и кровоизлияние, а затем трофические расстройства. При осмотре определяется выраженная деформация в области сустава. Стопа при наличии вывиха кнаружи имеет вальгусную деформацию, а при подвывихе кзади – укорочение переднего отдела и увеличение заднего (выстояние пятки).

Пальпация сустава со всех сторон и в области синдесмоза болезненна, при этом может определяться крепитация и подвижность отломков. Активные и пассивные движения резко ограничены и болезненны. Нарушена опороспособность на стопу.

При аддукционно-супинационных повреждениях I степени жалобы больных сравнительно невелики. Больные могут совершать нагрузку на поврежденную ногу. При осмотре определяется сглаженность контуров наружной поверхности сустава, наличие кровоподтека. Пальпаторно выявляется болезненность в области сломанной наружной лодыжки, а при разрывах наружной связки – дистальнее верхушки. Активные и пассивные движения мало ограничены.

Больные со средней степенью повреждения жалуются на сильные боли по боковым поверхностям сустава, наличие припухлости, ограничение движений и нарушение опороспособности ноги. При осмотре определяются выраженный отек, кровоизлияния по боковым поверхностям, варусная деформация стопы в случае подвывиха блока таранной кости кнутри.

При тяжелых аддукционно-супинационных повреждениях голеностопного сустава больные жалуются на сильные боли в суставе, локализующиеся с обеих сторон и сзади, значительную припухлость сустава и нарушение опороспособности . При осмотре определяется большой отек сустава с наличием гематомы, выраженная варусная деформация стопы, и смещение кзади. Активные и пассивные движения резко ограничены и болезненны.

Рентгенологическое исследование при повреждениях области голеностопного сустава имеет решающее значение для правильной диагностики и выбора метода лечения. Рентгенографию осуществляют в двух проекциях.

Лечение повреждений голеностопного сустава проводится консервативными или оперативными методами.

Консервативное лечение. Легкие повреждения требуют иммобилизации в течение 6-7 недель. В последующем после снятия гипсовой повязки проводят курс восстановительного лечения (лечебная физкультура, массаж, теплые ванны). При повреждениях средней степени тяжести требуется одномоментное вправление. Предварительно место повреждения обезболивают 2%-ным раствором новокаина (20 мл). Можно применить внутрикостную анестезию или наркоз. Больного укладывают на стол, ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, для чего под бедро подкладывают клиновидную подушку. Этим достигается полное расслабление мышц голени поврежденной ноги. Смещение отломков и подвывих стопы устраняют минимально травматичными приемами: тракцией стопы по длине и движениями в противоположном направлении механизму травмы. Так, при пронационном варианте травмы вправление достигается устранением наружного подвывиха блока таранной кости путем сдвига его кнутри и последующей супинацией стопы. При абдукционном механизме наряду с тракцией по длине вправление достигается путем аддукции стопы. При супинационных повреждениях после тракции по длине вправление достигается легкой пронацией стопы и давлением на внутреннюю лодыжку, а при наличии аддукционного механизма – путем абдукции стопы. При переломах лодыжек с отрывом заднего края суставной поверхности большеберцовой кости и наличием подвывиха стопы кзади после тракции по длине травматолог давлением на пятку и противоупором спереди на голень стремится сдвинуть стопу кпереди. Вместе с вправлением подвывиха, который ощущается в виде щелчка, достигается вправление заднего края и лодыжек.

При повреждениях голеностопного сустава с переломом переднего края большеберцовой кости и подвывихом блока таранной кости кпереди вправление достигается наряду с тракцией по длине путем придания стопе подошвенного сгибания и сдвига стопы кзади, создавая упор на заднюю поверхность голени. Результаты вправления документируются рентгенографией в двух проекциях.

После одномоментного вправления переломов мы отдаем предпочтение иммобилизации U-образной гипсовой повязкой, которая должна быть хорошо отмоделирована к костным выступам. После вправления пронационного повреждения гипсовую повязку необходимо накладывать в положении супинации стопы для создания компрессии на внутреннюю лодыжку. При абдукционных повреждениях иммобилизация должна быть в варусном положении стопы, т.е. с акцентом на супинацию и аддукцию. После вправления супинационных аддукционных повреждений иммобилизация U-образной гипсовой повязкой осуществляется в нейтральном положении стопы.

При переломах свода голеностопного сустава с передним вывихом или подвывихом блока таранной кости после вправления иммобилизация осуществляется в положении эквинной установки, а при выколах заднего края и заднего смещения блока – пяточной установки стопы. U-образная гипсовая повязка укрепляется двумя гипсовыми кольцами, которые меняются по мере уменьшения отека на 4-6-й день после репозиции. Следует подчеркнуть, что при анатомическом вправлении повреждения отек голеностопного сустава и стопы быстро спадает, появляется морщинистость кожи, исчезают трофические нарушения. Это является достоверным признаком идеальной адаптации отломков, и наоборот, неспадение отека вызывает сомнение в анатомическом вправлении повреждения.

При хорошем стоянии отломков после замены колец на 4-7-й день рекомендуется постепенно возрастающая дозированная нагрузка на поврежденную ногу в гипсовой повязке. После иммобилизации обязательно следует произвести контрольную рентгенографию. Сроки иммобилизации гипсовой повязкой после репозиции определяются видом повреждения и рентгенологическим контролем. При повреждениях II степени продолжительность иммобилизации 8-10 недель. При тяжелых – до 12 недель. Вместо U-образной гипсовой повязки с успехом можно применять хорошо фиксирующую циркулярную гипсовую повязку. После снятия гипсовой повязки при наличии сращения назначаются ЛФК, массаж, механотерапия, теплые ванны, парафиноозокеритаппликации, грязелечение и дозированная возрастающая нагрузка. Рекомендуется ношение стелек-супинаторов и эластичного бинта. При безуспешности одномоментного вправления повреждение средней степени тяжести переходит в группу тяжелых и требует действенного лечения в условиях стационара.

Наиболее эффективным является метод постоянного скелетного вытяжения. Он применяется:

при раздробленных переломах дистального суставного конца большеберцовой кости, когда никаким другим методом нельзя восстановить конгруэнтность суставных поверхностей;

в случаях несвежих невправленных переломовывихах как пронационно-абдукционных, так и супинационноо-аддукционных;

когда методом одномоментного вправления не удается анатомическое вправление отломков, особенно при переломовывихах с выкалыванием заднего края большеберцовой кости;

у больных с тяжелыми множественными повреждениями, исключающими возможность оперативного лечения.

При скелетном вытяжении спицу или скобу накладывают за пяточную кость. Больного помещают на жесткую постель, поврежденную ногу – на шину Беллера или подушку. Стопу удерживают в требуемом положении стопкой. В зависимости от типа повреждения голеностопного сустава и вида смещения система постоянного вытяжения должна иметь свои особенности.

При пронационно-абдукционном типе повреждения смещение устраняют, придавая стопе противоположное положение – супинации и аддукции. Компонент пронации снимается при направлении тяги скелетного вытяжения не вдоль оси голени, а внутрь. Если этого бывает недостаточно, то на корень стопы накладывают боковую петлю, действующую в направлении супинации. Противотягой должна служить боковая петля, наложенная на дистальный конец голени и действующая в противоположном направлении – кнаружи.

Компонент абдукции устраняют поворотом напрягающей дуги внутрь. Для этого на наружном и внутреннем концах напрягающей дуги укрепляют две дополнительные тяги, действующие по принципу пары сил в противоположном направлении. Внутренняя тяга направлена книзу, наружняя – кверху. Если действие пары сил оказывается надостаточным, то тягу от стопки отклоняют кнутри. Компонент заднего подвывиха стопы, возникающий при выкалывании треугольника Фолькмана, устраняют с помощью вытяжения, переводя стопу в пяточное положение. Для этого скелетную тягу отклоняют кверху, тягу от стопки – краниально.

Правильное положение ноги в шине удерживают аппаратом М.П.Сычева. Если с помощью системы вытяжения не удается достичь вправления хотя бы одного из перечисленных компонентов, то это связано с наличием непреодолимого препятствия (ущемление сухожилия и др.). Такое повреждение требует оперативного лечения.

Супинационно-аддукционные повреждения с успехом лечат методом постоянного скелетного вытяжения. Компонент супинации снимается благодаря скелетной тяге, которая должна действовать по направлению продольной оси голени (а не в противоположном направлении, как при пронационно-абдукционном повреждении!). Компонент аддукции устраняют правильным положением матерчатой стопки, возможный отрыв заднего края большеберцовой кости – так же, как и при пронационно-абдукционном переломе – пяточной установкой стопы.

Раздробленные переломы свода голеностопного сустава (нижней суставной поверхности большеберцовой кости) лечат скелетным вытяжением. Скелетную тягу направляют, как правило, по оси голени. Однако при вытяжении необходимо учитывать направление плоскостей излома раздробленного перелома. При наличии признаков аддукционного или абдукционного повреждения в направление скелетной тяги вносят соответствующие поправки.

При раздробленных переломах следует уделять особое внимание разработке движений голеностопного сустава, так как восстановление конгруэнтности суставных поверхностей наступает под моделирующим действием движений.

При всех типах повреждений голеностопного сустава применяемые грузы в среднем одинаковы и не превышают 4-5 кг. Скелетное вытяжение заменяют U-образной гипсовой повязкой. При смещенных переломах с отрывом заднего края, а также при раздробленных переломах сроки пребывания на скелетном вытяжении удлиняют до 6-7 недель, во избежание развития вторичного смещения.

Больной ходит в гипсовой повязке около 2 месяцев, дозированно нагружая ногу. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца.

Оперативное лечение.Показаниями к оперативному лечению являются:

неудавшееся одномоментное вправление повреждений II и III степени или вторичное смещение отломков;

несвежие и застарелые смещенные переломы голеностопного сустава;

открытые переломы, где операция производится по типу хирургической обработки раны с фиксацией костных фрагментов.

При свежих переломах II степени следует производить открытое вправление отломков с фиксацией спицами Киршнера. Нецелесообразно применять большое количество металлоконструкций, т.к. это создает угрозу последующего развития химических абсцессов. При повреждениях дельтовидной связки и интерпозиции волокон ее в сустав необходимо внутренним разрезом идти на высвобождение и сшивание связки. В других случаях можно ограничиться оперативным вправлением смещенной наружной лодыжки с фиксацией спицами ее и путем придания варусного положения стопе получить сращение неущемленной дельтовидной связки.

При свежих повреждениях III степени для скрепления межберцового синдесмоза необходимо применять стяжной болт, который следует проводить параллельно суставной щели голеностопного сустава. Для восстановления вилки голеностопного сустава при повреждениях III степени обязательным условием является устранение смещения по длине отломков малоберцовой кости с низведением наружной лодыжки до нормального уровня. Только при соблюдении этих требований можно получить плотное скрепление стяжным болтом дистального межберцового синдесмоза. При неустраненном смещении отломков малоберцовой кости по длине широкая часть основания наружной лодыжки не может войти в вырезку большеберцовой кости и создаются условия для сохранения диастаза в области синдесмоза и рецидива наружного подвывиха блока таранной кости. Оперативное лечение аддукционно-супинационных повреждений в свежих случаях применяется редко и показано при неустраненном смещении наружной лодыжки с большим фрагментом суставной площадки большеберцовой кости. Операция после вправления заканчивается остеосинтезом отломков спицами с иммобилизацией циркулярной гипсовой повязкой в нейтральном положении стопы. Сроки иммобилизации гипсовой повязкой в послеоперационном периоде составляют от 2,5 до 3 месяцев и окончательно определяются по рентгенологической картине консолидации. После снятия гипсовой повязки назначаются ЛФК, массаж, физиотерапия, озокерит, ионофорез с раствором хлористого кальция и новокаина, УВЧ-терапия, ультразвук с гидрокортизоном и т.д.; назначается ношение эластических бинтов, в обувь вкладываются стельки-супинаторы.

При застарелых повреждениях голеностопного сустава приходится прибегать к реконструктивным оперативным вмешательствам или по показаниям применять компрессионно-дистракционный метод. В случаях значительных изменений суставного хряща, суставной капсулы, параартикулярных тканей и прилежащих участков кости в виде развившегося деформирующего артроза показано применение артродезирующих операций для получения костного анкилоза.

1.Волынская Л.Б. Осложненные переломы лодыжек и оперативное лечение: Автореф. дис. . кан. мед наук. – Пермь, 1966.

2. Гурьев В.Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава – М., 1971.

3. Калиновская Е.Н. Переломы лодыжек и их лечение. – М., 1952.

4. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. – М., 1067.

5. Крупко И.Л., Глебов Ю.И. Переломы области голеностопного сустава и их лечение. – Л., 1072.

6. Крюк А.С. Результаты консервативного лечения закрытых переломов лодыжек. //Здравоохранение Белорусии. – 1958. – №2. – С. 58-62.

7. Крюк А.С. Тактика хирурга при лечении свежих и своевременно не вправленных переломов лодыжек //Здравоохранение Белоруссии. – 1960. – №11.С. 20-23.

8. Руководство по ортопедии и травматологии. – М., 1968. – Т.3.

9. Свердлов Ю.М. Переломы лодыжек и их лечение: Автореф. дис. . канд. мед. наук. – 1954.

10. Уотсон-Джон Р. Переломы костей и повреждения суставов. – М.. 1972.

11. Шабанов А.Н., Каем И.Ю., Сартан В.А. Атлас перелома лодыжек и их лечение. – М., 1972.

Дата добавления: 2017-01-21 ; просмотров: 488 | Нарушение авторских прав

При переломе таранной кости пациент ощущает резкую болезненность и дискомфортные ощущения. Это серьезное повреждение, которое требует правильного лечения и своевременного оказания медицинской помощи. Таранная кость располагается между пяточной, берцовой и малоберцовой костями. Она имеет маленькие размеры, но при этом выполняет важную функцию. К таранной кости не крепятся мышцы.

Анатомия таранной кости и локализация

Таранная кость травмируется исключительно в редких случаях. На нее приходится вся нагрузка и вес человека. К этой кости не крепятся мышцы, но при этом она необходима для нормального функционирования стопы.

Анатомические особенности строения таранной кости:

1. Поверхность покрыта хрящом. При повреждении или переломе возникают серьезные проблемы с подвижностью целой ступни.
2. Нарушение кровообращения. Неправильное лечение приводит к длительному срастанию обломков, поэтому возникает некроз мягких тканей.

Таранная кость состоит из задней части, головки и блока. Передняя часть соединяется с ладьевидным отростком. К главному блоку с правой и левой стороны крепятся лодыжки стопы.

Причины перелома

Перелом таранной кости стопы возникает по разным причинам. В большинстве случаев это падение с большой высоты. У некоторых пациентов отсутствует сильное смещение отломков. Перелом часто возникает в результате сильного воздействия и давления.

У пациента возникает смещение отломанного тела, полный вывих. При таком состоянии разрывается внутренняя сумка, задние связки голеностопного сустава. Когда тело кости смещается к задней части, происходит резкое натяжение ахиллово сухожилия. Кожа сдавливается изнутри, поэтому пациент сталкивается с некрозом мягких тканей и ишемией.

Согласно статистике, повреждение таранной кости возникает при дорожно-транспортном происшествии. В большинстве случаев дополнительно повреждается поясничный отдел. Если перелом имеет открытую форму, в несколько раз увеличивается вероятность распространения инфекции. Можно выделить и другие распространенные причины:

• упор на пятку при прыжке;
• тыльный сгиб вместе с поворотом ступни;
• механическое воздействие тяжелым предметом во время занятий спортом.

Перелом таранной кости может возникнуть во время катания на сноуборде. Человек не надевает жесткую обувь, поэтому при падении она не фиксирует стопу, и не может препятствовать повреждению костной ткани.

Причиной перелома таранной кости может быть спортивная травма

Характерные признаки перелома таранной кости

Главный признак перелома таранной кости – сильная и резкая боль. Больной сталкивается и с другими характерными клиническими проявлениями:

• сильный отек;
• иррадация боли в голеностопный сустав (неприятные ощущения усиливаются при движении стопы или большого пальца);
• гематома и визуальная деформация стопы.

При краевом переломе таранной кости больной не ощущает сильного дискомфорта или болезненность. Объем движений не нарушается. Пациенты с такими симптомами редко обращаются за помощью к травматологу. При отсутствии лечения патология перерастает хроническую форму, поэтому у больного развиваются серьезные осложнения и последствия при переломе таранной кости.

При переломе таранной кости голеностопный сустав начинает быстро отекать

Виды перелома таранной кости и клинические проявления

Лечение перелома таранной кости назначают исходя из тяжести клинических проявлений, а также видов патологии. Существует следующая классификация:

1. Переломы заднего отростка таранной кости. Эта патология возникает при отрыве определенного фрагмента кости задней большеберцово-таранной связки. При ударе может деформироваться дельтовидная связка. С такой травмой часто сталкиваются спортсмены, в том числе и футболисты. Болезненность возникает при попытке выполнения круговых движений стопы.
2. Краевой перелом таранной кости. При такой деформации стопы пациент ощущает легкую болезненность, и небольшую ограниченность в движении. Такая патология возникает в результате инверсии, наружной ротации, осевой нагрузки. Этот вид травмы характерен для сноубордистов.
3. Переломы таранной кости со смещением обломков. Характерный признак – согнутое положение большого пальца. Когда больной пытается пошевелить им, возникает резкая и интенсивная боль в области голеностопного сустава. При разрыве отростка таранной кости перелом лечится при помощи наложения гипса или хирургического вмешательства.
4. Переломы шейки таранной кости. Представленный вид повреждения диагностируется у 50% от всех случаев. Патология возникает в результате дорожно-транспортного происшествия, а также падения с большой высоты. Механизмом травмы становится форсированное тыльное сгибание стопы, одновременная нагрузка на ось таранной кости. В большинстве случаев одновременно повреждается бедро.

При травмах разной этиологии может возникнуть перелом головки таранной кости. Для этой патологии не характерен изолированный вариант. Таранная кость обладает сложной этиологией, поэтому рядом с ней проходит огромное количество источников кровоснабжения. В результате врачам становится трудно подобрать лечение, определить степень повреждения.

Оказание первой помощи

Оказание первой помощи необходимо больному, у которого есть подозрение на перелом таранной кости. Для этого важно соблюдать следующие правила и рекомендации:

1. Обеспечение полного покоя и ограничение движений. Эти мероприятия помогут предотвратить дальнейшую травматизацию таранной кости. Если место опасное, больного нужно перенести на носилках.
2. Человеку дают обезболивающий препарат согласно инструкции по применению. Наиболее эффективные лекарственные средства – это Анальгин, Ибупрофен, Нимесил, Кеторол. Они выпускаются в виде инъекции и таблеток.
3. Вызов скорой помощи.
4. Если травма закрытой формы, необходимо аккуратно снять обувь и носки. Для фиксации кости накладывают шину или повязку.
5. Когда обнаружены открытые раны, их обязательно обрабатывают при помощи антисептика.
6. К пораженному участку прикладывают холодный компресс. Важно контролировать время, чтобы не столкнуться с обморожением.

Если скорая помощь не приезжает или нет возможности ее вызвать, необходимо самостоятельно доставить больного в больницу. В противном случае можно столкнуться с осложнениями, длительным лечением, реабилитацией.

К пораженному участку прикладывают холодный компресс

Диагностика

Кроме общего осмотра пациент нуждается в комплексной диагностике. Чтобы более детально рассмотреть место перелома кости выполняют рентгенограмму. Для подтверждения диагноза врач должен получить снимки в боковой и прямой проекции. Благодаря рентгенограмме происходит полная визуализация шейки таранной кости.

Проекцию Canale проводят в максимальной зоне эквинуса. Пронациия составляет 15 градусов, а снимок делают под углом в 75 градусов. Если снимок нечеткий или не удается сделать рентген, в таком случае выполняется компьютерная томография.

Для подтверждения диагноза делают рентген голеностопного сустава

Способы лечения

После диагностики и обследования врач назначит соответствующее лечение перелома таранной кости. Для быстрого восстановления показана исключительно комплексная терапия.

Консервативное

Метод зависит от формы и тяжести болезни. Если врач не обнаружил смещение, на ногу накладывают гипсовую повязку или лонгету. Носить ее нужно 3-4 недели. В случае подвижности костных обломков проводят закрытую репозицию.

В качестве обезболивающего средства используют местную анестезию. Последовательность выполнения закрытой репозиции:

• стопа больного вытягивается и резко сгибается;
• фиксация при помощи гипсового сапожка;
• смена повязки и изменение положения ступни;
• чтобы кости или обломки правильно срастались, потребуется жесткая фиксация в правильном анатомическом положении.

Пациенту нужно принимать обезболивающие препараты, чтобы облегчить состояние. По показаниям врач может назначить прием противовоспалительных лекарственных средств.

При переломе без смещения на ногу накладывают гипсовую повязку, которую больной должен носить 3-4 недели

Оперативное

Если перелом таранной кости тяжелой формы, и врачи не могут выполнить закрытое вправление обломков, больному потребуется срочное хирургическое вмешательство. Фиксация стопы осуществляется при помощи спицы Киршнера. Операция проводится под контролем рентгена.

Если врач диагностировал некроз одного из обломков, дополнительно проводят артродез. Это скрепление и фиксация соседних костей, чтобы получить полноценный сустав. В завершении манипуляции делают наложение повязки, а также обрабатывают каждый шов.

Осложнения

Если медицинская помощь оказана несвоевременно, пациент может столкнуться с серьезными последствиями и осложнениями:

• некроз;
• артрит или артроз голеностопных суставов;
• инфицирование таранной кости (если есть открытая рана и проникли бактерии);
• контрактура голеностопа;
• нарушение походки, если кости срослись неправильно.

Чтобы предотвратить перелом, необходимо соблюдать меры безопасности при ходьбе. Нельзя спешить и торопиться зимой, когда на дороге появляется обледенение. Во время выполнения физических упражнений нужно использовать приспособления для защиты, а также носить жесткую обувь.

УВЧ голеностопного сустава ускорит реабилитацию

Реабилитация

Пациенту потребуется длительный период восстановления, и реабилитации при переломе таранной кости. Носить гипс нужно не менее 3 недель. Длительность зависит от многих факторов – это тяжесть болезни, степень перелома. Во время ношения повязки нельзя делать упор на поврежденную стопу.

Для ходьбы рекомендуется использование костылей или трости. Больному показаны физиотерапевтические процедуры, которые включают в себя:

• магнитотерапию;
• электрофорез с использованием лекарственных растворов;
• УВЧ;
• аппликации из парафина.

Все процедуры проводятся в амбулаторных условиях. Физиотерапевтические процедуры назначают после наложения гипсовой повязки и продолжают после ее снятия. К основному лечению назначают прием мочегонных препаратов, кальция, витамино-минеральных комплексов.

После снятия гипсовой повязки нужно аккуратно выполнять гимнастику. Вынужденная неподвижность стопы приводит к ослабеванию связочного аппарата. Обездвиженные мышцы нужно аккуратно разрабатывать.