Право страховщика отказать в страховой выплате

Отказ страховой компании платить страховое возмещение – распространенная ситуация. А самая большая ошибка страхователя –считать, что правила и условия страхования одинаковы у всех страховщиков и разница между их продуктами только в цене и уровне сервиса.

В результате, страхователь не изучает страховой договор и правила страхования, а получив отказ, недоумевает почему страховая отказала ему в выплате.

В каких случаях отказ страховой имеет законные основания и что делать страхователю, если он не согласен с мнением страховщика? Разберемся.

Законность отказа страховщика

Делятся такие отказы на две категории: обоснованный, то есть законный, и необоснованный, не имеющий законных оснований.

Отказ в страховой выплате считается обоснованным, если произошедшее событие не подпадает под страховой случай ни по законам, регулирующим сферу страхования, ни по правилам страхования.

Необоснованным считается отказ, когда по закону или договору страхующее лицо обязано произвести выплату, но ссылаясь на разного рода причины этого не делает.

Будьте внимательны! Компании-страховщики зачастую в своих отказах ссылаются на пункты страхового договора. Но не всегда договор соответствует законам, действующим на момент его подписания. Условия такого договора могут быть оспорены в суде.

Неотъемлемой частью страхования служат правила страхования, где и содержится полный и подробный перечень оснований отказа в страховой выплате. Выдаются они страхователю при заключении договора (ст. 943 ГК, ст. 3 Закона N 4015-1). Это объемный документ на 30-40 листах, отличающийся у разных страховых компаний и его изучению, как правило, страхователи не уделяют должного внимания. Узнать относится ли произошедший случай к страховому можно из этого документа.

Что делать, если отказано в страховой выплате?

Каким должен быть порядок действий страхователя, если страховщик отказывается платить или занижает положенную выплату, итак:

1. Обратиться к страховщику и получить акт осмотра авто. В нем указываются все повреждения, которые были выявлены и зафиксированы представителем страховой компании при осмотре. На его основании следует провести независимую техническую экспертизу, которая покажет реальный ущерб, причиненный авто.
2. Обратиться в отделение банка и получить выписку о том, какая сумма была выплачена, если выплата производилась.
3. Обращаясь в страховую с заявлением о выплате возмещения, страхователь передавал оригиналы документов. Это может быть справка о ДТП, постановление об админответственности, извещение о страховом событии и т.д. Если копий этих документов не осталось у страховщика на руках, следует попросить страховую сделать их. Либо копии следует получить в компетентных органах.
4. Провести независимую техническую экспертизу. Не забудьте пригласить на осмотр авто независимым экспертом представителя страховой компании, уведомив его о дате проведения письменно под роспись.

Собрав все документы, можно начинать готовить претензию в страховую компанию.

Претензионная работа

Перед обращением с иском в судебную инстанцию целесообразно пройти процедуру мирного урегулирования спорного вопроса. Если спор получится решить миром, это избавит страхователя от лишних трат, связанных с проведением судебного процесса.

Для этого на имя руководителя страховой компании направляется письмо-претензия.

Примечание! Метод добровольного разрешения спорной ситуации не является обязательным согласно законодательству о защите прав потребителей.

В письме указываются данные страхователя, описывается событие наступления страхового случая, величина причиненного вреда, в том числежизни и здоровью, требования с обоснованием своего несогласия с действиями адресата. Производится опись приложенных обосновывающих документов.

Претензия направляется оппоненту либо заказным письмом с уведомлением, либо передается нарочно с отметкой на своем экземпляре о дате получения.

После получения страховщиком претензии он в течение десяти дней, без учета нерабочих праздничных дней, обязан рассмотреть ее и удовлетворить требование страхователя либо направить мотивированный отказ (п. 1 ст. 16.1 ФЗ N 40).

Внимание! Страховщик обязан уплатить страховую выплату в не оспариваемой им части (п. 4.25 Положения Банка РФ N 431-П).

Если страховщик откажется удовлетворить требования или в законный срок не поступит ответ, то следующим шагом будет обращение в суд.

Совет! Избежать судебной тяжбы возможно, подав жалобы в союз, защищающий права страхователей, прокуратуру и/или Банк России (ст. ст. 30, 41 ФЗ N 4015-1).

Что нужно для обращения в суд?

Пострадавшее лицо наделено правом обращения в суд с исковым заявлением о взыскании страхового возмещения. Вместе с тем, в суде можно требовать выплаты неустойки, морального вреда и наложения штрафа (ст. 16.1 ФЗ N 40-ФЗ, ст. 15 Закона 2300-1, ПП ВС от 28.06.2012 N 17).

В суд подается исковое заявление, в котором указываются данные сторон, наименование суда и сумма иска.

Во вступительной части описываются возникшие отношения с фирмой-страховщиком с обозначением даты заключения договора в.

Затем следует описательная часть, где в хронологическом порядке с указанием конкретных дат события, описываются обстоятельства возникновения страхового случая, попытки урегулирования спора, действия (бездействия) страховщика и другие имеющие отношение к делу факты, обосновываются требования со ссылками на нормы закона.

К иску прилагают имеющие отношение к страховому случаю документы, претензия и при наличии ответ или отказ страховщика, жалобы в другие инстанции и ответы на них.

Для положительного судебного исхода рекомендуется собрать максимальное количество доказательств незаконного отказа в выплате. Здесь пригодятся и свидетели происшествия, независимая экспертиза с оценкой ущерба, фото-видеосъемка и другие материалы.

При подаче иска страхового характера госпошлина не уплачивается.

В случае выигрыша судебного процесса виновная сторона-страховщик помимо выплаты возмещения, оплачивает:

1. Судебные издержки, в которые входят услуги юриста, оплата альтернативной экспертизы. Но нужно иметь в виду, что такие расходы суд не всегда обязывает возместить в полном объеме.
2. Моральный ущерб.
3. Неустойку, которую можно требовать при отказе в выплате или заниженной сумме. Здесь нужно учесть, что неустойка оплачивается с суммы недоплаты.

Имейте в виду! Во избежание отказа выплаты возмещения по собственной вине рекомендуется предоставлять вовремя документы и информацию о страховом случае с полным пакетом нужных документов, не искажать информацию, которая предоставляется страховщику и внимательно изучить страховой договор.

По случаям, не указанным в договоре, страховые выплаты не производится.

Анализ страховых случаев показывает, что получить выплату не так просто, как кажется на первый взгляд. И если знаний не достаточно, то для получения желаемого результата лучше привлечь к работе профессионального юриста с соответствующим опытом.

После введения системы обязательного автострахования, ущерб от ДТП возмещается страховой компанией.

Казалось бы, все просто — собирайте нужные документы, передавайте в страховую и получайте положенные по закону деньги. Однако на практике это не всегда так.

Часто сумма выплаты оказывается сильно заниженной, а в некоторых случаях страховщик вообще отказывается выплачивать компенсацию. Что делать, если страховая компания отказывается возмещать ущерб?

Основные причины отказа в страховой выплате

Чаще всего страховая компания отказывает в выплате компенсации по вине самого заявителя.

Причинами такого отказа могут быть:

• умышленное искажение информации или иные мошеннические манипуляции для увеличения суммы страховки;
• непредоставление полного пакета документов;
• пропуск срока подачи бумаг (на это дается 5 дней после наступления страхового случая);
• нарушение условий страхового соглашения;
• несвоевременное представление поврежденного имущества страховщику для проведения оценки ущерба;
• ущерб получен вследствие действия радиационного излучения, ядерного взрыва, боевых действий или в процессе изъятия автомобиля органами государственной службы;
• отсутствует полная картина происшествия;
• вред получен автомобилем в процессе разгрузочно-погрузочных работ с целью его передачи в аренду или лизинг без согласования со страховой компанией;
• ущерб нанесен транспортному средству еще до заключения страхового договора.

Соблюдайте условия страхового договора и не пытайтесь обмануть страховщика.

Как узнать об отказе в страховой выплате?

Существует три возможных варианта:

1. Официальное извещение клиента

Страховщик направляет в ваш адрес письменное уведомление об отказе в выплате. Документ в обязательном порядке должен содержать обстоятельства, которыми компания мотивирует свой отказ.

1. Страховщик «уходит в подполье»

В подобной ситуации страховая компания вообще не выходит на контакт после принятия документов от заявителя. Цель — просрочить период, отведенный на выплату денег (20 дней)

Представитель страховой компании объявляет вам о переносе срока выплат на основании невнятных причин или вообще без всяких объяснений.

Страховщик может и вовсе игнорировать ваше заявление на выплату возмещения.

Что делать дальше?

Если вы получили письменный отказа от страховой компании в выплате возмещения, первым делом изучите его на предмет обоснованности.

Если отказ не имеет оснований, попытайтесь урегулировать спор в досудебном порядке. Сделать это нужно обязательно. Направьте официальную претензию на имя начальника главного офиса страховой компании.

Первый шаг разрешения конфликта — направление претензии.

Это особенно важно в случае отказа от выплаты по ОСАГО. Судья обязательно потребует документ, подтверждающий попытку мирного урегулирования конфликта, а при его отсутствии откажет в удовлетворении иска.

Если первый способ не дал желаемого результата, можно подать жалобу в орган по страховому надзору — Российский союз автостраховщиков или Центральный Банк РФ.

Второй шаг — направление жалобы в РСА или ЦБ РФ.

Если дело не сдвинулось с места, подавайте исковое заявление в суд. Судебные тяжбы — достаточно сложное дело, поэтому автоюристы советуют сделать акцент на досудебном решении проблемы. Как показывает практика, большинство страховых компаний готовы идти навстречу, и ситуация разрешается в пользу потерпевшего.

Третий шаг — подача искового заявления в районный суд.

В каких случаях отказ в выплате будет незаконным?

Если сумма страховой выплаты прописана в договоре и не противоречит действующим законам, неправомерными будут следующие действия страховщика:

• бездействие;
• необоснованное занижение суммы выплат;
• нарушения сроков перечисления компенсации;
• отказ в выплате (полностью или частично).

Нередко страховщик отказывает в выплате в следующих ситуациях:

• в выплате КАСКО — при совершении ДТП, во время которого был нарушен закон;
• в выплате ОСАГО — не установлен виновник аварии, либо виновны оба участника;
• в выплате по ОСАГО/КАСКО — трасологическая экспертиза подтвердила, что некоторые или все повреждения невозможно было получить при ДТП.

Занизили сумму страховки — проведите независимую экспертизу и обратитесь в суд.

Как написать претензию о выплате страхового возмещения?

Претензия страховщику составляется в письменной форме. В тексте документа укажите:

• наименование страховой организации;
• данные заявителя (Ф.И.О., адрес, номер телефона);
• основания для подачи претензии (ссылки на нормативно-правовые акты);
• требования к страховщику;
• дату и личную подпись заявителя.

Претензию можно направить заказным письмом или передать непосредственно сотруднику в офис страховой компании.

Какие документы понадобятся для суда?

Если страховщик проигнорировал ваши требования и не выплатил компенсацию, либо перевел деньги, но в меньшем объеме — обращайтесь в суд.

Помимо искового заявления вам понадобятся:

• извещение о ДТП;
• копия протокола, постановления и справки, составленные на месте совершения аварии;
• копия страхового договора или информация об ОСАГО виновного в аварии лица;
• копия заявления в страховую компанию о выплате возмещения с подтверждением его принятия в виде печати и подписи;
• копия страхового акта с точным объемом нанесенного имуществу или здоровью заявителя ущерба;
• отчет независимой экспертизы полученного ущерба.

Исковое заявление подается в районный (городской) суд.

Добиться полного возмещения ущерба от ДТП возможно, если своевременно обратиться за помощью к грамотному юристу. При профессиональном подходе можно не только взыскать расходы на восстановление автомобиля и здоровья, компенсацию морального вреда, но и все судебные издержки.

Перечень законных отказов в страховой выплате указан в ст. 6 Федерального закона от 25.04.2002 №40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" и не подлежит расширительному толкованию.

Законные основания для отказа в страховой выплате

Страховщик откажет в денежной выплате, если вред:

• причинен транспортным средством, не указанным в полисе;
• является моральным или упущенной выгодой;
• произошел на соревнованиях, испытаниях или учебной езде на специальных территориях;
• связан с загрязнением окружающей среды;
• от перевозимого груза, где требуется соответствующий вид обязательного страхования;
• причинен работнику, работодателю при трудовых отношениях и применяется специальный вид обязательного или социального страхования;
• нанесен своему транспортному средству, прицепу, перевозимому грузу, оборудованию и другому имуществу;
• возник при погрузке или разгрузке груза на транспортное средство;
• причинен антикварным, уникальным предметам, зданиям, имеющим историко-культурное значение, драгоценным и полудрагоценным изделиям, денежным средствам и ценным бумагам, религиозным предметам, а также объектам интеллектуальной собственности;
• причинен жизни, здоровью, имуществу пассажиров при их перевозке, когда действуют специальные правила об обязательном страховании перевозчика.

Дополнительные отказы страховщика, которые вынесены при нарушении страхователем действующего законодательства или в его действиях имеются признаки мошенничества:

Дорогие читатели! В наших статьях мы рассматриваем типовые способы решения юридических вопросов, но каждый случай носит индивидуальный характер. Если вы хотите узнать как решить именно Вашу проблему – обращайтесь через форму онлайн-консультанта справа или звоните нам по телефонам:

+7 (499) 350-66-97 Москва, Московская область
+7 (812) 627-16-82 Санкт-Петербург, Ленинградская область
Остальные регионы: онлайн-консультант>>
Это быстро и бесплатно!

• отсутствие полиса у виновника;
• поддельный или просроченный полис;
• страховой случай оформлен с несоблюдением требований закона;
• ДТП не на территории РФ.

При правомерном отказе в выплате страховой компенсации убытки возмещает виновный в ДТП водитель.

Когда страховщик не прав и отказывает в выплате необоснованно?

Список наиболее распространенных случаев для отказа:

• водитель в состоянии алкогольного или токсического опьянения;
• виновник скрылся с места ДТП;
• водитель умышленно причинил вред;
• у страховой компании отозвана лицензия;
• отсутствует полис ОСАГО у потерпевшего;
• виновника нет в специальной базе по проверке полисов;
• по страховому случаю собран неполный пакет документов;
• у виновника нет диагностической карты;
• отсутствие в полисе отметки об эксплуатации транспортного средства с прицепом.

На многие отказы страховых компаний уже сформировалась судебная практика в защиту потерпевшего, где подробно разъясняется незаконность таких выводов.

Что делать, если страховая компания неправомерно отказала в выплате по ОСАГО

После рассмотрения страхового случая страховщик выносит письменный мотивированный отказ. Получить его можно на почте или лично на руки в представительстве страховой организации. Данный документ является подтверждением нарушения прав потерпевшего и основанием для обращения в суд за защитой.

Направление жалобы в Центральный банк РФ и Российский союз автостраховщиков

Данные контролирующие органы обязаны следить за деятельностью страховых организаций, их предписания являются обязательными для исполнения.

На официальных сайтах ЦБ РФ и РСА можно найти адреса для почтовой корреспонденции, а также информацию для обращения через интернет-приемную или электронную приемную. На сайте необходимо ознакомиться с правилами подачи таких жалоб.

Составление досудебной претензии

Правоотношения в сфере страхования физических лиц подпадают под действия Закона РФ от 07.02.1992 №2300-1 "О защите прав потребителей". Соблюдение досудебного претензионного порядка в спорах о выплатах по договору ОСАГО является обязательным (ч. 1 ст. 16.1 Федерального закона Об обязательном страховании гражданской ответственности). В случае если страховщик после получения претензии бездействует, то истец имеет право на 50% штраф от взыскиваемой с ответчика суммы (п. 6 ст. 13 Закона о защите прав потребителей).

Претензию можно составить в простой письменной форме. Такой документ должен содержать несколько обязательных пунктов:

• наименование страховой организации;
• личные данные заявителя (фамилия и инициалы, адрес проживания, телефон контакта);
• дату и номер страхового дела, присвоенный при подаче заявления на выплату;
• краткое описание спорной ситуации, доводы заявителя;
• сумму причитающейся страховой выплаты;
• банковские реквизиты для перевода денежных средств;
• дату и роспись.

Если страховая компания отказала в выплате до проведения экспертизы по расчету ущерба, то перед подачей претензии заявитель самостоятельно делает такую оценку в любой независимой экспертной организации. Прикладывать копии правоустанавливающих документов на автомобиль, а также справки, протоколы из ГИБДД не нужно, так как они уже находятся в страховом деле.

Страховщик может получить ее лично на руки с отметкой на экземпляре заявителя или по почте заказным письмом с уведомлением. Срок ответа на претензию 10 рабочих дней.

Предъявление искового заявления в судебные органы

Требования к составлению искового заявления прописаны в ст. 131 ГПК РФ. В судебных спорах юридическая поддержка специалиста будет не лишней.

Правильно составленное исковое заявление содержит:

• наименование суда;
• личные, контактные данные истца и реквизиты ответчика;
• указание на нарушение прав и интересов заявителя, доводы, доказательства, ссылки на законодательные акты;
• цену иска;
• требование о выплате страховой компенсации, неустойки, штрафа, расходов за юридические услуги и независимую экспертизу;
• список приложений к иску.

При цене иска до 50 000 руб. заявление подается в мировой суд, свыше указанной суммы – в вышестоящий суд (районный или городской). Иск госпошлиной не оплачивается, так как рассматривается с учетом требований Закона о защите прав потребителей (Постановление Пленума ВС РФ от 28.06.2012 №17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей").

Срок рассмотрения дела в суде – два месяца. Наличие решения суда и исполнительного листа у потерпевшего являются завершающим этапом в споре.

Дорогие читатели, информация в статье могла устареть, воспользуйтесь бесплатной консультацией позвонив по телефонам:

+7 (499) 350-66-97 Москва, Московская область
+7 (812) 627-16-82 Санкт-Петербург, Ленинградская область
Остальные регионы: онлайн-консультант>>
или задайте вопрос юристу через форму обратной связи, расположенную ниже.