Ренессанс жизнь заявление на страховую выплату
Главная > Документ
| Информация о документе | |
| Дата добавления: | |
| Размер: | |
| Доступные форматы для скачивания: |
Приложение № 3 к Положению по Урегулированию убытков
Мы были извещены о событии, имеющем признаки страхового, и просим Вас заполнить, точно и полностью, это Заявление. Внимательно заполняя его, Вы устраняете необходимость задавать Вам дополнительные вопросы и позволяете ускорить рассмотрение заявления на страховую выплату. Застрахованный (Законный представитель) обязан заполнить данный документ, указав полную и достоверную информацию, после чего незамедлительно передать в руки сотрудника Компании. Любое намеренное искажение информации или неполное ее изложение приведут к недействительности заявления на страховую выплату, даже если такая информация не наносит ущерб Компании.
ООО «СК «Ренессанс Жизнь»
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВУЮ ВЫПЛАТУ
при событии, наступившем в результате несчастного случая
Сведения о Заявителе
Заявителем может быть Застрахованный, либо его Законный представитель
Ф.И.О.: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
Дата рождения: __________________________________________________________________________________
Является ли Заявитель Застрахован ным? ______________________________________
Если Вы ответили «НЕТ», то заполнение п.3 обязательно
Документ, подтверждающего полномочия Законного представителя:
Номер документа __________________________________________________________________________________
Дата выдачи документа ____________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность (далее – Документ):
Серия _________ номер _________________________ Документа
На именование органа, выдавшего Документ: __________________________________________________________________________________________________
Код под разделения органа, выдавшего Документ (если имеется): ___________________________________________
Дата выдачи Документа ___________________________________
Гражданство: _____________________ _________________________________________________
Если гражданство отлично от «РФ», то заполнение п.п. 6 и 7 обязательно.
Данные миграционной карты:
Серия__________ номер __________________________
Дата начала срока пребывания ____________________________________________________________________
Дата окончания срока пребывания _________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации:
Серия (если имеется) __________ номер __________________________
Дата начала срока пребывания (проживания) _______________________________________________________
Дата окончания срока пребывания (проживания) ____________________________________________________
Адрес постоянной регистрации: __________________________________________________________________________________________________
Индекс, область, город, улица, дом, корпус, квартира
Адрес фактического места жительства:
совпадает с адресом, по месту постоянной регистрации:
Индекс, область, город, улица, дом, корпус, квартира, телефон
Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом:
ИНН (если имеется):
Сведения о Договоре страхования
Страховой полис, по которому предъявляется Заявление:
Номер полиса: _________________ Дата вступления полиса в силу : __________________
Ф.И.О. Застрахованного Лица: ____________________________________________________________________
Ф.И.О. Страхователя: _____________________________________________________________________________
Отношение Застрахованного Лица к Страхователю: _________________________________________________
Сведения о произошедшем событии
Описание несчастного случая:
Дата, когда произошел несчастный случай __________________________ Время :
Где произошел несчастный случай__________________________________________________________________
Свидетели несчастного случая______________________________________________________________________
Каким образом произошел несчастный случай_______________________________________________________
Последствия, наступившие в результате несчастного случая, и их точное описание:
Телесные повреждения – ___________________________________________________
Хирургическое вмешательство – _____________________________________________
Госпитализация : Дата начала госпитализации __________________ Дата выписки _________________
Временная утрата трудоспособности : Дата начала _____________ Дата окончания _________________
Употреблял ли Застрахованный алкоголь и наркотические вещества до наступления несчастного случая?
При положительном ответе укажите, какие именно и в каком количестве:____________________________
Был ли сделан анализ крови? да нет
Ф.И.О . лечащего врача, наименование, адрес, номер телефона лечебного учреждения:
Ф.И.О. и адреса всех врачей, лечивших и/или обследовавших после несчастного случая, наименование, адрес номер телефона лечебного учреждения:
Сведения о Застрахованном
Должностные обязанности Застрахованного, место и адрес работы или учебы:____________________
Ф.И.О., адрес, номер телефона работодателя Застрахованного:___________________________________
Дата прекращения трудовой деятельности (дата увольнения) Застрахованного: ______________
Дата временного прекращения труд овой деятельности Застрахованного: с ___________________________ по ___________________________
Дата выхода на работу Застрахованного:
Если телесное повреждение было получено в результате противоправных действий третьих лиц, было ли об этом заявлено в милицию?
Если да, напишите, пожалуйста, адрес отделения милиции Ф.И.О. и номер телефона должностного лица,
Предъявляется ли Заявление по данному случаю к какой-либо другой страховой компании?
Е сли да, сообщите, пожалуйста, название, адрес Компании и номер полиса:____________________________
Заключались ли Застрахованным ранее договоры страхования от несчастных случаев с другими страховыми компаниями, и если да, то с какими? _________________________________________________
Получал ли когда-нибудь Застрахованный страховые выплаты в результате несчастного случая?
Я подтверждаю, что отвечал правдиво на все вопросы, указанные выше.
Настоящим я даю согласие на передачу медицинскими учреждениями (лечащими врачами), в которые я обращался (обращусь) за медицинской помощью, в ООО «СК «Ренессанс Жизнь» сведений, составляющих врачебную тайну, даже в случае моей смерти.
Я разрешаю другим страховым компаниям и государственным учреждениям предоставлять ООО «СК «Ренессанс Жизнь» всю необходимую информацию для принятия решения о страховой выплате по вышеуказанному случаю.
1. Если Застрахованным является ребенок или недееспособное/ограниченно дееспособное лицо, то их интересы, связанные с получением страховой выплаты, осуществляются законными представителями. Документы, подтверждающие их полномочия должны прилагаться к Заявлению;
2.Если Заявление подписано лицом, действующим на основании доверенности, к Заявлению должна прилагаться доверенность или ее нотариально заверенная копия.
На основании данного Заявления прошу произвести мне (Застрахованному) страховую выплату по следующим банковским реквизитам.
Банковские реквизиты для перевода страховой выплаты:
Расчетный счет банка
Корреспондентский счет банка
Лицевой (или расчетный) счет получателя в банке
Документы, подтверждающие наступление события, прилагаются.
_________ ________________________ _______________________________________
Дата Подпись Застрахованного Ф.И.О. полностью
Заявление принял представитель Страховщика____________________________________________________
Дата ___________________ Подпись ___________________
Уважаемый клиент!
В этом разделе Вы найдете необходимые формы заявлений.
Выберите интересующий Вас раздел и заявление. Заполненное и собственноручно подписанное заявление Вы можете направить в компанию:
- по почте РФ на адрес: Россия, 115114, г. Москва, Дербеневская набережная д.7, стр.22, этаж 4, пом.13, ком.11;
- через Вашего финансового консультанта;
- при личном посещении центрального офиса компании по адресу: г. Москва, Дербеневская набережная, д. 7, стр. 22, БЦ "Новоспасский".
Порядок действий при наступлении страхового события и формы заявлений размещены в разделе Страховой случай.
Заявления на получение страховой выплаты
Заявления на внесение изменений
С подробной информацией о том, что такое налоговый вычет и как его оформить Вы можете ознакомиться в разделе Налоговые вычеты по страхованию жизни.
Заявления на возврат взноса / части взноса
В соответствии с п.7.3 Федерального закона от 07.08.2001 №115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма» Общество обязано выявлять среди клиентов лиц, включенных в нижеуказанный Список публичных должностных лиц (ПДЛ) и связанных с ними лиц (далее – Список)
В случае, если Вы занимаете должность в Российской Федерации или в иностранном государстве, включенную в настоящий Список, или являетесь родственником или представителем лица, занимающего такую должность, просим сообщить об этом обслуживающему Вас сотруднику.
Приложение к Положению по Урегулированию убытков
Мы были извещены о событии, имеющем признаки страхового, и просим Вас заполнить, точно и полностью, это Заявление. Внимательно заполняя его, Вы устраняете необходимость задавать Вам дополнительные вопросы и позволяете ускорить рассмотрение заявления на страховую выплату. Застрахованный (Законный представитель) обязан заполнить данный документ, указав полную и достоверную информацию, после чего незамедлительно передать в руки сотрудника Компании. Любое намеренное искажение информации или неполное ее изложение приведут к недействительности заявления на страховую выплату, даже если такая информация не наносит ущерб Компании.
при событии, наступившем в результате несчастного случая
Сведения о Заявителе
Заявителем может быть Застрахованный, либо его Законный представитель
1. Ф. И.О.: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения: __________________________________________________________________________________
Является ли Заявитель Застрахованным? ______________________________________
Если Вы ответили «НЕТ», то заполнение п.3 обязательно
3. Документ, подтверждающего полномочия Законного представителя:
Номер документа __________________________________________________________________________________
Дата выдачи документа ____________________________________________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность (далее – Документ):
Серия _________ номер _________________________ Документа
Наименование органа, выдавшего Документ: __________________________________________________________________________________________________
Код подразделения органа, выдавшего Документ (если имеется): ___________________________________________
Дата выдачи Документа ___________________________________
5. Гражданство: ______________________________________________________________________
Если гражданство отлично от «РФ», то заполнение п. п. 6 и 7 обязательно.
6. Данные миграционной карты:
Серия__________ номер __________________________
Дата начала срока пребывания ____________________________________________________________________
Дата окончания срока пребывания _________________________________________________________________
7. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации:
Серия (если имеется) __________ номер __________________________
Дата начала срока пребывания (проживания) _______________________________________________________
Дата окончания срока пребывания (проживания) ____________________________________________________
8. Адрес постоянной регистрации: __________________________________________________________________________________________________
Индекс, область, город, улица, дом, корпус, квартира
Адрес фактического места жительства:
совпадает с адресом, по месту постоянной регистрации:
Индекс, область, город, улица, дом, корпус, квартира, телефон
10. Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом:
ИНН (если имеется):
Сведения о Договоре страхования
11. Страховой полис, по которому предъявляется Заявление:
Номер полиса: _________________ Дата вступления полиса в силу: __________________
12. Ф. И.О. Застрахованного Лица: ____________________________________________________________________
Ф. И.О. Страхователя:_____________________________________________________________________________
Отношение Застрахованного Лица к Страхователю:_________________________________________________
Сведения о произошедшем событии
13. Описание несчастного случая:
Дата, когда произошел несчастный случай __________________________ Время :
Где произошел несчастный случай__________________________________________________________________
Свидетели несчастного случая______________________________________________________________________
Каким образом произошел несчастный случай_______________________________________________________
Последствия, наступившие в результате несчастного случая, и их точное описание:
Телесные повреждения – ___________________________________________________
Хирургическое вмешательство – _____________________________________________
Госпитализация : Дата начала госпитализации __________________ Дата выписки _________________
Временная утрата трудоспособности : Дата начала _____________ Дата окончания _________________
14. Употреблял ли Застрахованный алкоголь и наркотические вещества до наступления несчастного случая?
При положительном ответе укажите, какие именно и в каком количестве:____________________________
15. Ф. И.О. лечащего врача, наименование, адрес, номер телефона лечебного учреждения:
16. Ф. И.О. и адреса всех врачей, лечивших и/или обследовавших после несчастного случая, наименование, адрес номер телефона лечебного учреждения:
Ф. И.О. врача:____________________________________________________________________________________
Ф. И.О. врача:____________________________________________________________________________________
Сведения о Застрахованном
18. Должностные обязанности Застрахованного, место и адрес работы или учебы:____________________
19. Ф. И.О., адрес, номер телефона работодателя Застрахованного:___________________________________
20. Дата прекращения трудовой деятельности (дата увольнения) Застрахованного: ______________
21. Дата временного прекращения трудовой деятельности Застрахованного: с ___________________________ по ___________________________
22. Дата выхода на работу Застрахованного:
23. Если телесное повреждение было получено в результате противоправных действий третьих лиц, было ли об этом заявлено в милицию?
Если да, напишите, пожалуйста, адрес отделения милиции Ф. И.О. и номер телефона должностного лица,
24. Предъявляется ли Заявление по данному случаю к какой-либо другой страховой компании?
Если да, сообщите, пожалуйста, название, адрес Компании и номер полиса:____________________________
25. Заключались ли Застрахованным ранее договоры страхования от несчастных случаев с другими страховыми компаниями, и если да, то с какими? _________________________________________________
26. Получал ли когда-нибудь Застрахованный страховые выплаты в результате несчастного случая?
Я подтверждаю, что отвечал правдиво на все вопросы, указанные выше.
Настоящим я даю согласие на передачу медицинскими учреждениями (лечащими врачами), в которые я обращался (обращусь) за медицинской помощью, в «Ренессанс Жизнь» сведений, составляющих врачебную тайну, даже в случае моей смерти.
Я разрешаю другим страховым компаниям и государственным учреждениям предоставлять «Ренессанс Жизнь» всю необходимую информацию для принятия решения о страховой выплате по вышеуказанному случаю.
Настоящим я уполномочиваю сотрудников страховой компании «Ренессанс Жизнь» предоставлять в адрес моего работодателя, любую информацию, касающуюся моего здоровья, диагнозов мне установленных и/или по каким-либо причинам не установленных, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, проводимых мне, и иную информацию, связанную с рассмотрением «Ренессанс Жизнь» события, имеющего признаки страхового случая по договору страхования жизни. Претензий в связи с разглашением конфиденциальных сведений к сотрудникам «Ренессанс Жизнь» не имел, не имею и не буду иметь в будущем!
Адрес и наименование моего работодателя
1. Если Застрахованным является ребенок или недееспособное/ограниченно дееспособное лицо, то их интересы, связанные с получением страховой выплаты, осуществляются законными представителями. Документы, подтверждающие их полномочия должны прилагаться к Заявлению;
2.Если Заявление подписано лицом, действующим на основании доверенности, к Заявлению должна прилагаться доверенность или ее нотариально заверенная копия.
На основании данного Заявления прошу произвести мне (Застрахованному) страховую выплату по следующим банковским реквизитам.
Банковские реквизиты для перевода страховой выплаты:
Расчетный счет банка
Корреспондентский счет банка
Лицевой (или расчетный) счет получателя в банке
Документы, подтверждающие наступление события, прилагаются.
_________ ________________________ _______________________________________
Дата Подпись Застрахованного Ф. И.О. полностью
Заявление принял представитель Страховщика____________________________________________________
Дата ___________________ Подпись ___________________