Проверка амбулаторных карт страховой компанией
В регистратуре слышала,как пациенту сказали, что те у кого есть какие-то более серьезные заболевания, которые требуют контроля. Карты забираются на проверку. Ладно их забрали,но почему тогда не ведется учет, что карту забрали на проверку тогда-то и вернули тогда-то.
Моя карта теряется постоянно( при том, что там выписки с больниц и анализы требующиеся сдавать в определенный период времени, анализы сдашь, а потом они тю-тю) приходится и за свои деньги сдавать. Конечно мне уже говорят, что лучше копии выписки приносить, а анализы то забирают, а как смотреть какой показатель был ранее. Уже в поликлинике смеются, что карта моя постоянно пропадает.Но это ладно,но у меня закрадывается такое мнение, что ее специально утилизируют, может там врачи напортачили, не то лекарство выписали или еще что.
Как защитить себя от приписок в медицинской карте
В Лигу защитников пациентов некоторое время назад обратилась женщина с жалобой: она, пять лет не проживавшая в России, обнаружила в своей амбулаторной карте записи, свидетельствующие о том, что она каждый месяц посещала врача. Что делать, если вы обнаружили в своей карте левые записи, разбиралась Наталья Воронцова.
СИТУАЦИЯ
Аналогичная ситуация произошла и со мной, автором этой публикации. В сентябре этого года я попала на плановый осмотр к терапевту. Пока сидела в очереди, решила полистать карту. К своему удивлению обнаружила, что, оказывается, три месяца назад я приходила на прием к терапевту, хотя на самом деле последний раз за лечением обращалась в поликлинику четыре года назад. В карте были описаны жалобы, с которыми я якобы обратилась к врачу, поставлен диагноз, которого, к слову сказать, никогда ранее мне не ставили, назначено лечение и консультация профильного специалиста.
Примерно года три назад в такую же ситуацию попала моя знакомая, поэтому, заподозрив, что это не случайность, я обратилась за разъяснениями к заведующей поликлиникой. Она пообещала разобраться в ситуации.
В ЧЕМ ПРИЧИНА
Через некоторое время мне была озвучена причина происшедшей со мной неприятности – техническая ошибка. Оказывается, у меня есть однофамилица (даже не полная тезка) и, вероятно, в регистратуре перепутали карты. Эта версия показалась мне неубедительной. И не только мне, но и эксперту «Эспрессо» Александру Саверскому, президенту Лиги защитников пациентов:
– Пациентам всегда, пытаясь объяснить подобное происшествие, говорят, что именно они оказались в странной – уникальной – ситуации, что это чистая случайность, а не система. В действительности все не так. Вы верите, что в российском здравоохранении регистрируется до 70% (!) приписок, а именно ваш конкретный случай – техническая ошибка? Я – нет.
В 2013 году, когда оплата производилась за услуги, в Москве было оказано 700 млн медицинских услуг. После того как перешли на подушевую оплату, их количество упало на 70%. Ничего так разница, правда? Я до сих пор не могу разобраться, почему при душевом финансировании поликлиника и врач продолжают быть заинтересованными в количестве услуг и посещений. Вероятно, есть еще факторы, которые влияют на необходимость приписок. Ситуация усугубляется тем, что серьезной ответственности за это нарушение нет. За одного пациента больница заплатит штраф, а еще на тысяче заработает. И страховщики не торопятся кардинально переломить ситуацию, продолжая работать только с документацией, а не с пациентами. Им так дешевле. Они хоть и не позиционируют себя как часть системы, на самом деле они система и есть.
КАК РАБОТАЕТ
В одной из страховых компаний, действующих на территории города, «Эспрессо» пояснили, что страховщики действуют в рамках договора, заключенного между компанией и больницей. Он предусматривает проведение медико-экономической экспертизы лечебного учреждения, которая призвана оценить качество и объемы оказанной медицинской помощи, а также позволяет выявить нарушения в ведении документации. Врачи-эксперты выборочно берут на проверку амбулаторные карты и сравнивают записи в них со сведениями, поданными в реестр на оплату. Если совпадают – претензий нет. Если сведения об оказанной медицинской услуге поданы, но в карте нет соответствующей записи – это и есть приписка, которая наказывается штрафом.
Каждый год больница заявляет объемы – скольким пациентам она готова оказать медицинскую помощь. Ежемесячно лечебное учреждение выставляет счет-фактуру, на основании которой страховщики производят оплату. Если план значительно перевыполняется, страховая компания обязана провести проверку.
Если же ситуация аналогична той, что произошла со мной, то все сложнее. Врач-эксперт не может отследить, был ли пациент на приеме. Обнаружить левую запись может только сам пациент, и только он сам решает, заявлять ли об этом страховщикам. Подобное нарушение в ведении документации квалифицируется как фальсификация.
К признакам фальсификации относятся: дописки, исправления, вклейки, полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания. Все это является основанием для отказа в оплате/уменьшения суммы оплаты медицинской помощи.
В ЧЕМ ПРОБЛЕМА
В том, что факт фальсификации требует экспертно-правовой оценки, дать которую могут только органы дознания. Поэтому, когда дело касается фальсификаций, страховщикам не рекомендовано применять штрафные санкции. Сама страховая компания может обратиться в следственные органы (если сочтет нужным), только если пациент напишет соответствующее заявление. Чаще же в ответ на жалобу пациента страховщик ставит в известность главного врача лечебного учреждения с просьбой разобраться в ситуации и дать оценку выявленным фактам.
Получается, если врачи, внося в реестр на оплату мнимые посещения, не забывают при этом что-то черкануть в карте, то им это ничем не грозит, если только сам пациент случайно не обнаружит нарушение и не пойдет в полицию.
Кроме того, в полномочия страховых компаний не входит проверка наличия/отсутствия справок о стоимости оказанных услуг, которые врач обязан выдавать пациентам с 2014 года.
КТО В ВЫИГРЫШЕ
Лечебное учреждение, поскольку сумма, поданная на оплату за каждого пациента, перечисляется больнице.
КТО В ПРОИГРЫШЕ
Страховая компания, перечисляющая средства лечебному учреждению.
Работодатель. Фонд страховых выплат формируется за счет страховых отчислений, поэтому работатели наравне со страховщиками могут считаться потерпевшими, чьи взносы пошли на неоказанные услуги.
Пациент. Кроме того, никто не отменял моральный вред, причиненный человеку постановкой несуществующего диагноза. Кто знает, как впоследствии это может отразиться на его жизни и здоровье.
Мнение эксперта
Анатолий Самсонов, помощник коломенского городского прокурора:
– В данной ситуации важно установить, на что направлен умысел врача, делающего запись в амбулаторной карте пациента, в действительности не приходившего на прием. Если его цель – незаконным путем получить страховые выплаты за неоказанную медицинскую услугу, то его действия могут быть квалифицированы по ст. 159.5 УК РФ (мошенничество в сфере страхования) или ст. 285 УК РФ (злоупотребление должностными полномочиями). Умысел устанавливается в ходе проверки, которую проводят органы полиции по обращению лица, чьи права и интересы нарушены. Проверка также установит, был ли причинен ущерб и кому именно, а также подпадает ли лицо, причастное к совершению преступления, под уголовную ответственность. Срок проведения проверки – трое суток, он может продлеваться до 10 суток, либо, если необходимы экспертизы и дополнительные исследования, по согласованию с прокурором может быть увеличен до 30 суток. Решение, принятое по результатам проверки, – постановление о возбуждении/отказе в возбуждении уголовного дела, передаче дела в другой орган по подследственности – в случае несогласия с ним лица, чьи интересы были нарушены, может быть обжаловано прокурору.
ЧТО ДЕЛАТЬ
Пациентам. Зависит от их конечной цели.
Топ-3 возможностей в ситуации с фальсификацией записей в амбулаторной карте
1. Обращение в правоохранительные органы, если пациент хочет привлечь к уголовной ответственности виновников, а также навести порядок в системе здравоохранения.
2. В страховую компанию, если ему достаточно довести до сведения страховщиков, что они перечислили лечебному учреждению средства за услугу, на самом деле не оказанную.
3. В лечебное учреждение, если он удовлетворится извинениями и признанием сфальсифицированной записи недействительной.
Государству. Менять систему оплаты труда врачей.
Александр Саверский:
– Ключевой вопрос: за что вы платите? Если за услуги, вы получаете рост услуг, за души – начинают плодить души, за пролеченный случай – пациент начинает выздоравливать прямо на глазах. Единственный выход в данной ситуации – платить за труд. По часам. Плюс предусмотреть премиальный фонд за удовлетворенность пациентов. Если 100% пациентов удовлетворены качеством оказания медицинской услуги, врач получает премию к своей зарплате. Все остальные системы оплаты ведут к припискам.
ПОЧЕМУ НЕТ
Между тем в Коломне пока ни один пациент не обратился ни в правоохранительные органы, ни в страховую компанию с жалобой на левые записи в своих картах. Почему пациенты не спешат сдавать врачей? Один из экспертов, принявших участие в публикации, высказал предположение, что люди не связываются с медиками по одной простой причине – еще придется обратиться, и неизвестно, как дело обернется. Вопрос-то касается здоровья, рисковать которым совсем не хочется. Другие просто с пониманием относятся к ситуации: ну сделали левую запись в карте – и ладно, жалко, что ли, врачам тоже надо на что-то жить. Они оказываются заложниками ситуации: с одной стороны, с них требуют выполнения плановых объемов, с другой – объявлена война припискам.
Свой вариант ответа, как вы поступите, если обнаружите в своей медицинской карте запись, не соответствующую действительности, оставляйте на сайте www.espresso-id.ru.
Если вы давно не были на приеме у врача, полюбопытствуйте, возможно, вас все равно лечат. Как вы поступите, узнав об этом, – решать вам. Я просто добилась того, чтобы запись и диагноз, не соответствующие действительности, в моей карте ликвидировали. Будьте здоровы.
Только цифры
3000–3500 рублей – средний размер штрафа в случае обнаружения приписки в поликлинике. Он складывается из 200% стоимости посещения специалиста (350–400 рублей) и 200% подушевого норматива (для амбулаторно-поликлинической помощи – 1233 рубля 54 коп.).
Только факты
По данным одной из страховых компаний, чаще всего врачи коломенских лечебных учреждений допускают следующие нарушения при заполнении медицинской документации: отсутствие записи в амбулаторной карте, невнятные записи искаженным почерком, несоответствие диагнозов в реестре на оплату медицинской услуги и карте, несовпадение дат.
по запросу суда.
По смыслу норм ГПК РФ и АПК РФ запросом является документ, выдаваемый на основе вынесенного судом определения об истребовании доказательств на руки заинтересованным в получении доказательств участникам процесса для получения от имени суда доказательств непосредственно от лиц, обладающих этими доказательствами. Иногда судебным запросом называют также само определение суда, на основе которого происходит истребование данных от органов, организаций и лиц.
Вы мне очень помогли, спасибо!
Правом запроса оригиналов медицинской документации обладают органы дознания и следствия, прокурор и суд – в связи с проведением расследования или судебным разбирательством . Таким образом, изъятие амбулаторной карты, карты стационарного больного и иной медицинской документации может производиться сотрудниками правоохранительных органов на основании решения суда, постановления прокуратуры. Так же согласно Приказу Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 17.12.1998 № 100 «Об утверждении и введении инструкции “О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС”», п. 2.7 данной инструкции предусматривает право страховой медицинской организации “получать копии документов ( но не оригиналы) , необходимых для подтверждения фактов установленных нарушений”. Приказ Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 № 111 “Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования” также не содержит прямых указаний на возможность изъятия медицинской документации в ходе проверок качества оказания медицинской помощи.
По запросу суда, правоохранительных органов, прокуратуры, с согласия самого пациента только для обследований (ст. 13 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ").
Здравствуйте! «Медицинская карта амбулаторного больного» является медицинским документом лечебного учреждения и содержит информацию, которая составляет врачебную тайну (ст. 4 «Основные принципы охраны здоровья», ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» Федерального закона российской Федерации от 21.11.2011. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации»).
"Медицинская карта амбулаторного больного» хранится в регистратуре: в поликлиниках по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам и алфавиту (Приложение N 8 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 255).
Медицинская карта амбулаторного больного» предоставляется для ознакомления лично пациенту или его законному представителю (при наличии установленных законом документов, подтверждающих его законное представительство) и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренными законодательств РФ, третьим лицам в установленном законодательством порядке (ст. 13 «Соблюдение врачебной тайны»). Пациент лично, либо его законный представитель имеют право через лечащего врача знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента.
Выдача «Медицинской карты амбулаторного больного» на руки проводится в исключительных случаях (или перемене места регистрации) по заявлению пациента (или его законного представителя при наличии установленных законом документов, подтверждающих его законное представительство) после получения разрешения главного врача. Факт выдачи «Медицинской карты амбулаторного больного» регистрируется медицинским регистратором поликлиники в специальном журнале установленной формы на основании личного заявления пациента (законного представителя) с разрешением главного врача.
По какому запросу мы можем отдать оригинал медицинской карты амбулаторного больного
—Евгений Викторович, изъятие амбулаторной карты, карты стационарного больного и иной медицинской документации может производиться сотрудниками правоохранительных органов на основании решения суда, постановления прокуратуры. Что касается страховых медицинских организаций, то Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” предусматривает, что “страховая медицинская организация обязана: контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора” (ст. 15 “Права и обязанности страховой медицинской организации”), “договор должен содержать: порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств” (ст. 23 “Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию”.
—также это регулируется Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 17.12.1998 № 100 «Об утверждении и введении инструкции “О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС”», п. 2.7 данной инструкции предусматривает право страховой медицинской организации “получать копии документов, необходимых для подтверждения фактов установленных нарушений”. —или Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 № 111 “Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования” который также не содержит прямых указаний на возможность изъятия медицинской документации в ходе проверок качества оказания медицинской помощи.
Отсюда вывод:- изъятие медицинской документации страховой медицинской организацией с целью контроля возможно только при наличии соответствующего особого пункта в договоре между нею и ЛПУ. Изъятие документов оформляется актом, который подписывают уполномоченные на то лица со стороны правоохранительных органов, страховой медицинской организации и администрации ЛПУ. Акт составляется в соответствии с действующим законодательством.
—И по общим правилам. выдача возможна по запросу суда.