При проведении медико экономической экспертизы
Содержание
IV. Медико-экономическая экспертиза
IV. Медико-экономическая экспертиза 
11. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
12. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 78 раздела XIII настоящего Порядка).
13. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:
а) целевой медико-экономической экспертизы;
б) плановой медико-экономической экспертизы.
14. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:
а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней – при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова – при повторном вызове скорой медицинской помощи;
б) утратил силу. – Приказ ФФОМС от 22.02.2017 N 45;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.
Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
При проведении целевой медико-экономической экспертизы по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).
Проведение целевой медико-экономической экспертизы в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.
Количество целевых медико-экономических экспертиз определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.
15. Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.
16. При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:
а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;
б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;
в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.
17. Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения составляет не менее:
при оказании медицинской помощи стационарно – 8%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре – 8%.
При оказании медицинской помощи амбулаторно – 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев.
При оказании медицинской помощи вне медицинской организации – 3% от числа поданных на оплату случаев.
В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.
18. В отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.
19. По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку.
В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.
В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
11. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
12. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 78 раздела XIII настоящего Порядка).
13. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:
а) целевой медико-экономической экспертизы;
б) плановой медико-экономической экспертизы.
14. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:
а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.
15. На основании проведенного медико-экономического контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.
16. При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:
а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;
б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;
в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.
17. Объем проверок при плановой медико-экономической экспертизе от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет не менее:
8% – стационарной медицинской помощи;
8% – медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;
0,8% – амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.
18. В отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза.
19. По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 2 к настоящему Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
Отчет
Результаты медико-экономического контроля
Всего проведено медико-экономических контролей случаев оказания медицинской помощи ТФ ОМС и СМО (в тыс.из них СМО 2 525 и ТФ МС 52.
В предъявленных счетах при проведении медико-экономического контроля выявлено нарушений:
Количество выявленных нарушений при проведении медико-экономического контроля счетов увеличилось в 2013 г. в 6 раз за счет неоднократного изменения тарифов в течении года и перевыставления счетов по новым тарифам.
Основными нарушениями являются:
– нарушения порядка оформления реестров
– по принадлежности застрахованных к СМО
– включение в реестр услуг, не входящих в территориальную программу ОМС
– необоснованное применение тарифа
Результаты проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи
Проведено медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи всего 24 261 (в I кв. 2012 г. –, из них СМОили 83,1 % (в I кв. 2012 г.или 84,7 %) и экспертиз ТФ ОМС 4 105 или 16,9 % (в I кв. 2012 г. – 4 951 или 15,3 5%) от общего количества.
Выявлено нарушений, допущенных при обеспечении застрахованных медицинской помощью, всего случаев 4 412 или 18,2 % от общего количества экспертиз (в I кв. 2012 г. – 4 669 или 14,4 %), из них выявлено врачами СМО – 4 202 или 95,2 % (в I кв. 2012 г. – 4 300 или 92 %).
% нарушений к общему количеству экспертиз
Т. о. в I кв. 2013 г. в процентном отношении количество выявленных нарушений при оказании медицинской помощи увеличилось по сравнению с I кв. 2012 г. почти на 4 %.
В целом по основным видам нарушений:
Виды нарушений
Дефекты оформления медицинской
документации и отсутствие
первичной документации без
Нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками или стандартами медицинской помощи
В I кв. 2013 количество выявленных нарушений, связанных с качеством медицинской помощи уменьшилось, показатель нарушения ведения первичной медицинской документации увеличился.
Проведение медико-экономических экспертиз
Количество медико-экономических экспертиз в I кв. 2013 г., проводимых штатными экспертами-организаторами ТФ и СМО, снизилось почти на 25% по сравнению с I кв. 2012 г., но проводилось в соответствии с требованиями приказа ФОМС . Процент нарушений, выявленных при проведении медико-экономических экспертиз, увеличился вдвое.
% нарушений к общему количеству МЭ экспертиз
В структуре нарушений, выявленных при проведении медико-экономических экспертиз, на первом месте стоят дефекты оформления первичной медицинской документации – 82,1 %.
На втором месте – несоответствие данных реестров счетов данным первичной медицинской документации – 10,7%.
Нарушения, связанные с выполнением необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи составляют 0,2%.
Проведение экспертиз качества медицинской помощи
В I кв. 2013 г. количество экспертиз качества медицинской помощи снизилось по сравнению с I кв. 2012 года, но проводилось в соответствии с требованиями приказа ФОМС . В I квартале 2013 года экспертизы качества проводились штатными врачами – экспертами СМО и экспертами качества медицинской, входящими в Реестр экспертов качества по Вологодской области.
В I кв. 2013 г. почти в 2,5 раза увеличилось количество выявленных нарушений при проведении экспертиз качества:
% нарушений к общему количеству экспертиз КМП
В структуре нарушений, выявленных при проведении экспертиз качества медицинской помощи, на первом месте стоят нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи – 45,4%.
На втором месте – нарушения ведения медицинской документации – 43,4%.
На третьем месте – несоответствие данных первичной документации данным реестров счетов– 3,6%.
В 1 квартале 2013 г. в СМО принимали участие в проведении ЭКМП 51 врач – эксперт, входящих в Реестр экспертов качества медицинской помощи по Вологодской области (в I кв. 2012 г.- 59) и 9 экспертов качества с других территорий. ТФ ОМС привлекал 13 врачей –экспертов качества.
Проведение реэкспертиз ТФ ОМС
С целью осуществления контроля за деятельностью СМО в соответствии с действующим законодательством ТФ ОМС проведено повторных экспертиз:
Выявлено ТФОМС нарушений со стороны СМО
% исполнения показателя выявленных ТФОМС нарушений со стороны СМО
Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)
Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)
В 2013 году в плановом порядке проведено повторных медико-экономических экспертиз 99,9%, по претензиям медицинских организаций 0,1% (в 2012 году претензий не было).
Нарушений со стороны СМО при проведении медико-экономических экспертиз не выявлено. По данным ФОМС в Российской Федерации за 9 мес. 2012 данный показатель составляет 1,5%.
В 2013 году в плановом порядке проведено повторных экспертиз качества медицинской помощи 170, все в плановом порядке.
Выявлено нарушений со стороны СМО при проведении экспертиз качества медицинской помощи 1 случай или 0,6% от количества проведенных повторных экспертиз. По данным ФОМС в Российской Федерации за 9 мес. 2012 данный показатель составляет 5,9 %.
По результатам повторных экспертиз к СМО применены финансовые санкции в размере 43,95 руб. (в 2012 году финансовые санкции не применялись).
Результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества при межтерриториальных расчетах
В 1 квартале 2013 г. проведено медико-экономических экспертиз 2 706, выявлено 89 нарушений или 3,3% ( в 2012 г. экспертиз 1 514, нарушений 61 или 4%).
В структуре нарушений, выявленных при проведении медико-экономических экспертиз, на первом месте стоят нарушения информированности застрахованных лиц – 52,8%, на втором месте дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации – 47,2%,
В 1 квартале 2013 г. проведено экспертиз качества медицинской помощи, оказанной иногородним пациентам в медицинских организациях Вологодской области 334, выявлено 32 нарушения или 9,6% ( в 2012 г. 3 экспертизы, выявлено 4 нарушения).
В структуре нарушений, выявленных при проведении экспертиз качества медицинской помощи, на первом месте стоят нарушения, связанные с выполнением необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи 97%, дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации – 3%.
Финансовые результаты контроля объемов и качества медицинской помощи
По результатам нарушений, выявленных при проведении контроля объемов и качества медицинской помощи не принято к оплате или удержано с медицинских организаций средств на сумму 488 939,8 тыс. руб. (в 2012 г. – 162 613, 8 тыс. руб.) и получено в результате уплаты штрафов сумма 492,4 руб., из них: